Бактеріє, ти супер: 6 (не)соромних питань про антибіотикорезистентність

«Якщо ми нічого не вдіємо, людство спіткає велика катастрофа. Вона полягає не у тому, що ми не зможемо лікувати рак, пересаджувати органи чи підтримувати життя недоношених малюків, а у тому, що молоді відносно здорові люди почнуть помирати після рутинних операцій через рутинні інфекції, від яких більше немає ліків», — цитує наш експерт Євген Дьомін резюме Європейського конгресу з інфекційних захворювань 2016 року.

Пан Євген — анестезіолог і асистент кафедри анестезіології та інтенсивної терапії НМУ імені О. О. Богомольця. Кафедра протягом року збирала дані про розповсюдженість ESKAPE-патогенів у обласних лікарнях України та їхню чутливість до антибіотиків і наразі працює над великим, уже протокольним дослідженням цього явища. Збудники групи ESKAPE — Enterococcus faecium, Staphylococcus aureus, Klebsiella pneumoniae, Acinetobacter baumannii, Pseudomonas aeruginosa — вважаються основним джерелом тяжкої інфекції у відділеннях інтенсивної терапії.

Якщо підсумувати наявні дані, можна зробити два висновки. Перший: ESKAPE-патогени в українських лікарнях розповсюджені. Другий: рівень резистентності у них високий. Отже, поки науковці працюють над детальним дослідженням цього явища в українських лікарнях, нам усім варто дізнатися про нього більше та зробити все можливе, щоб не докладатися до створення супербактерії. Принаймні настільки, наскільки це можливо, бо у самих мікроорганізмів до такого «прокачування» здібності надзвичайні.

Явище резистентності не нове — воно, мабуть, існує довше, ніж людство. Історично антибіотики — це речовини, що виділяються певними класами мікроорганізмів (здебільшого грибами, але не тільки), щоб розчистити від бактерій певне поле для життя. Так було відкрито перший антибіотик — пеніцилін.

Було помічено, що у двох мікробіологічних чашках Петрі не росли бактерії. Чашки були забруднені грибом Penicillium. Було висунуто гіпотезу, що гриби виділяють якісь речовини, що не дають бактеріям розмножуватися. Ян Флемінг довів, що так і є, і назвав отриману речовину пеніциліном.

Про антибіотики часто говорять, як про щось «погане», хімічне й убивче. Але насправді перші такі речовини мали природне походження. Це еволюційні фактори, за допомогою яких одні організми позбувалися інших і розширювали свій життєвий простір. З другої половини XX століття людство пристосувало цей механізм для боротьби з інфекціями. У доантибіотичну еру смертність від тяжкої пневмонії сягала 80–85%, а після запровадження антибіотикотерапії знизилася до 10–12%. Мабуть, це найефективніше медичне втручання всіх часів.

Людство продовжувало відкривати нові класи антибіотиків, модифікувало їх хімічно для більшої ефективності, усе це чудово працювало. У 60-х роках минулого століття на Всесвітньому конгресі хірургів висловили думку, що стала широко цитованою: «Настав час закрити книгу інфекційних захворювань». Був період, коли медицина вважала, що будь-які бактеріальні інфекції вже не є проблемою і ніколи не будуть.

На жаль, це була помилкова думка, і ми зараз це дуже гостро відчуваємо. Резистентність не є новим явищем. Але масове застосування антибіотиків дуже її підштовхнуло. Це природний процес: бактерії адаптуються до речовин, які проти них застосовують.

Класичний приклад такий. Існує умовно 100 бактерій, з яких 95 менш стійкі і 5 — більш стійкі. На них подіяли антибіотиком. 95 загинули, 5 вціліли, заповнили собою життєвий простір і викликали наступну хвилю інфекції, побороти яку вже складніше. Але це найпростіший і не єдиний механізм

Кожен антибіотик має молекулярну мішень — молекулу чи структуру в бактеріальній клітині, на яку діє. Мішень може змінюватися: наприклад, мутує фрагмент ДНК, що її кодує, і антибіотик вже не може зв’язатися з нею.

Кількість мішеней також може різко збільшуватися, і тоді на них усіх не можна подіяти. Оболонка бактерії може стати непроникною для антибіотика.

Бактерії можуть набувати спеціальних білків-насосів, що викачують з їхньої цитоплазми антибіотики (так звані ефлюксні помпи), та продукувати сполуки, що руйнують антибіотики. Зростання резистентності тісно пов’язане з останнім процесом.

На розвиток резистентності впливає використання генериків. Це препарати, що містять активну речовину, але не в тому вигляді, якою її винайшли розробники. Генерики корисні тим, що вони доступніші та більше людей можуть лікуватися. Їхня біологічна й терапевтична дія може відрізнятися від дії оригінальних препаратів і впливати на бактерії інакше. А значить, давати їм можливість розвивати стійкість.

Антибіотики широко використовуються у сільському господарстві для лікування та профілактики захворювань, а також для стимуляції росту. Тривале застосування низьких доз — ідеальні умови для розвитку резистентності бактерій. Крім того, суттєва кількість антибіотиків виводиться з організму тварин у незміненому вигляді й потім потрапляє у стічні води, розповсюджується на величезні відстані та змінює штами вже там. У сільському господарстві використовується 73% усіх антибіотиків. Існує тенденція до зростання резистентності у тварин і ризик інфікування людей стійкими бактеріями.

Важливо почати з того, що бактерії не є чимось шкідливим чи «поганим». Вони оточують нас усюди: всі предмети, їжа, ми самі ущент вкриті ними. Людське тіло з усіма його поверхнями містить на порядки більше бактеріальних клітин, ніж соматичних. Це нормально і з цим нічого не треба робити, та й не можна. До певного моменту ми чудово з ними співіснуємо.

Існують нові дослідження про роль бактерій у функціонуванні людського організму. Формування здорового мікробіому на початку життя захищає від захворювань і навіть впливає на харчову поведінку.

Більшість випадків резистентної інфекції пов’язані з охороною здоров’я. Небезпеки зіткнутися з полірезистентним мікроорганізмом поза таким закладом поки немає. Головний фактор ризику інфікування такою бактерією — перебування у лікарні чи закладі такого типу (інтернаті, будинку для людей похилого віку тощо).

Існує також явище колонізації резистентної флори. Вона може оселятися на слизових оболонках і у внутрішніх органах пацієнтів чи лікарів. Такі колонії можуть просто існувати, а можуть у якийсь момент активізуватися та спровокувати розвиток інфекції чи просто розповсюджуватися.

Подорожі до країн, де загалом високий рівень резистентності, можуть бути фактором ризику для колонізації резистентними штамами. Це, зокрема, Китай та Індія. Захиститися від цього неможливо. Але для резистентних штамів ще характерні географічні особливості. В Америці, наприклад, величезною проблемою є стійкий золотистий стафілокок. А у Східній Європі він не розповсюджений, хоча не міг сюди не потрапити. Чому так відбувається, наука поки не знає.

Інфекції грубо можна розділити на специфічні та неспецифічні. Специфічну інфекцію з характерними симптомами — наприклад, кір чи віспу — викликає конкретний збудник. Щеплення захищає саме у таких випадках. Група ESKAPE — неспецифічні збудники. Пневмонія, наприклад, не пов’язана з певним мікроорганізмом. Величезна кількість збудників викликає пневмонії, що дуже схожі між собою.

Медицина має певні напрацювання у напрямі розробки вакцин від неспецифічних збудників. Існує, зокрема, вакцина від гемофільної палички — вона одна з перших таких у світі. Але поки таких вакцин значно менше, ніж резистентних штамів, і перспективи їхнього створення дуже сумнівні, адже мікроорганізми швидко змінюються.

Читайте також: Захисна реакція. Гід вакцинацією для дорослих

Щоб запобігти розвитку антибіотикорезистентності, ВООЗ рекомендує:

• приймати антибіотики лише за призначенням кваліфікованого медичного працівника;
• ніколи не вимагати антибіотиків, якщо медичний працівник каже, що для їх використання нема потреби;
• завжди дотримуватися рекомендацій медичного працівника щодо застосування антибіотиків;
• не давати свої антибіотики іншим людям і не використовувати залишки препаратів;
• запобігати інфікуванню: безпечно харчуватися, регулярно мити руки, дотримуватися гігієни під час приготування їжі, уникати близького контакту з хворими, практикувати безпечний секс і вчасно робити щеплення.

Усе принципово залежить від діагнозу. Бактеріальну пневмонію, наприклад, треба лікувати антибіотиками з першого дня. У випадку бронхіту поширена думка, що бактеріальний теж треба лікувати такими препаратами. Але наукові дані говорять про те, що антибіотики дуже слабко змінюють перебіг хвороби. Із бактеріальним середнім отитом така ж історія. І це не українська проблема, а загальносвітова. До того ж антибіотики не всесильні, їхня функціональність часто дуже обмежена.

На практиці вести такі бактеріальні інфекції без антибіотиків можна лише за умови глибокої довіри між лікарем і пацієнтом. Тому що у випадку ускладнень чи погіршення стану лікар 100-відсотково отримає питання про те, чому не призначив антибіотик, якщо інфекція бактеріальна. У цій дилемі йому, звісно, простіше та спокійніше призначити.

Дуже часто пацієнти приходять на прийом, коли їм уже геть погано, і чекають сильнодійних препаратів. У таких ситуаціях буває дуже складно пояснити, що антибіотик ще не потрібен. Поширена думка, що забарвлене мокротиння при інфекції верхніх дихальних шляхів є ознакою бактеріальної інфекції. Підтверджень цьому немає, лікар не призначає антибіотик, але пацієнт не погоджується на таке лікування.

Якщо дивитися на таку практику з точки зору розвитку резистентності, то, звісно, вона докладається до того, що бактерії набувають стійкості.

Боротьба з резистентністю — це конфлікт індивідуального лікування та збереження антибіотиків для прийдешніх поколінь. Так, якщо призначити людині із зеленим мокротинням амоксицилін, можливо, вона одужає швидше (але не факт). Проте її нащадкам за 5–10 років він уже не допоможе. Це ще одна цеглинка у мур, яким бактерії захищаються.

Щоб зберегти цей клас препаратів, до певного моменту лікарі ведуть пацієнтів із низьким ризиком ускладнень без антибіотиків. Проте, повторюся, це можливо лише за умови глибокої довіри. І, звісно, високої кваліфікації лікаря.

Знезаражувати все довкола однозначно не варто. Але коли говорити про такі засоби, варто пам’ятати різницю між дією антибіотиків та антисептиків. Завдання антибіотика — пригнітити здатність бактерії розмножуватися. Завдання антисептика — її знищити. 10 років тому я б сказав, що антисептики не сприяють розвитку резистентності, тому що знищується організм, у якому це могло б статися. Але зараз це вже неправда: є дані про те, що бактерії розвивають стійкість до антисептиків. Такі засоби працюють, резистентність до них поки не набула суттєвих масштабів. Але її вивчають, і, думаю, у майбутньому це теж стане проблемою.